SYOK ANAFILAKTIK

Anaphylaxis (Yunani, Ana = jauh dari dan phylaxis = perlindungan).

Anafilaksis berarti Menghilangkan perlindungan.

Anafilaksis adalah reaksi alergi umum dengan efek pada beberapa sistem organ terutama kardiovaskular, respirasi, kutan dan gastro intestinal yang merupakan reaksi imunologis yang didahului dengan terpaparnya alergen yang sebelumnya sudah tersensitisasi.

Syok anafilaktik (shock anafilactic) adalah reaksi anafilaksis yang disertai hipotensi dengan atau tanpa penurunan kesadaran.

Reaksi Anafilaktoid adalah suatu reaksi anafilaksis yang terjadi tanpa melibatkan antigen-antibodi kompleks. Karena kemiripan gejala dan tanda biasanya diterapi sebagai anafilaksis.

Patofisiologi
Oleh Coomb dan Gell (1963), anafilaksis dikelompokkan dalam hipersensitivitas tipe 1 atau reaksi tipe segera (Immediate type reaction).

Mekanisme anafilaksis melalui beberapa fase :

· Fase Sensitisasi

· Yaitu waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan Ig E sampai diikatnya oleh reseptor spesifik pada permukaan mastosit dan basofil. Alergen yang masuk lewat kulit, mukosa, saluran nafas atau saluran makan di tangkap oleh Makrofag.

o Makrofag segera mempresen-tasikan antigen tersebut kepada Limfosit T, dimana ia akan mensekresikan sitokin (IL-4, IL-13) yang menginduksi Limfosit B berproliferasi menjadi sel Plasma (Plasmosit).

o Sel plasma memproduksi Immunoglobulin E (Ig E) spesifik untuk antigen tersebut. Ig E ini kemudian terikat pada receptor permukaan sel Mast (Mastosit) dan basofil.

· Fase Aktivasi

· Yaitu waktu selama terjadinya pemaparan ulang dengan antigen yang sama. Mastosit dan Basofil melepaskan isinya yang berupa granula yang menimbulkan reaksi pada paparan ulang .

o Pada kesempatan lain masuk alergen yang sama ke dalam tubuh. Alergen yang sama tadi akan diikat oleh Ig E spesifik dan memicu terjadinya reaksi segera yaitu pelepasan mediator vasoaktif antara lain histamin, serotonin, bradikinin dan beberapa bahan vasoaktif lain dari granula yang di sebut dengan istilah Preformed mediators.

o Ikatan antigen-antibodi merangsang degradasi asam arakidonat dari membran sel yang akan menghasilkan Leukotrien (LT) dan Prostaglandin (PG) yang terjadi beberapa waktu setelah degranulasi yang disebut Newly formed mediators.

· Fase Efektor

· Adalah waktu terjadinya respon yang kompleks (anafilaksis) sebagai efek mediator yang dilepas mastosit atau basofil dengan aktivitas farmakologik pada organ organ tertentu. Histamin memberikan efek bronkokonstriksi, meningkatkan permeabilitas kapiler yang nantinya menyebabkan edema, sekresi mukus dan vasodilatasi.

o Serotonin meningkatkan permeabilitas vaskuler dan Bradikinin menyebabkan kontraksi otot polos. Platelet activating factor (PAF) berefek bronchospasme dan meningkatkan permeabilitas vaskuler, agregasi dan aktivasi trombosit. Beberapa faktor kemotaktik menarik eosinofil dan neutrofil. Prostaglandin yang dihasilkan menyebabkan bronchokonstriksi, demikian juga dengan Leukotrien.

Alergen

Terr menyebutkan beberapa golongan alergen yang dapat menimbulkan reaksi anafilaksis, yaitu makanan, obat-obatan, bisa atau racun serangga dan alergen lain yang tidak bisa di golongkan.

Allergen penyebab Anafilaksis Makanan

Krustasea : Lobster, udang dan kepiting

Moluska : kerang Ikan Kacang-kacangan dan biji-bijian Buah beri Putih telur Susu

Obat Hormon : Insulin, PTH, ACTH, Vaso-presin, Relaxin

Enzim : Tripsin,Chymotripsin, Penicillinase, As-paraginase Vaksin dan Darah

Toxoid : ATS, ADS, SABU Ekstrak alergen untuk uji kulit Dextran

Antibiotika : Penicillin, Streptomisin, Cephalosporin, Tetrasiklin, Ciprofloxacin.

Agen Dx kontras : Vitamin B1, Asam folat

Agent anestesi : Lidocain, Procain,

Lain-lain : Barbiturat, Diazepam, Phenitoin, Protamine, Aminopyrine, Acetil cystein , Codein, Morfin, Asam salisilat dan HCT Bisa serangga Lebah Madu, Jaket kuning, Semut api Tawon (Wasp). Lain-lain Lateks, Karet, Glikoprotein seminal fluid

Gejala klinis

Anafilaksis merupakan reaksi sistemik, gejala yang timbul juga menyeluruh.
Gejala permulaan: Sakit Kepala, Pusing, Gatal dan perasaan panas.

Sistem Organ

· Kulit :Eritema, urticaria, angoedema, conjunctivitis, pallor.

· Respirasi :Bronkospasme, rhinitis, edema paru dan batuk, nafas cepatdan pendek, terasa tercekik karena edema epiglotis, stridor, serak, suara hilang, wheezing, dan obstruksi komplit.

· Cardiovaskular : Hipotensi, diaphoresis, kabur pandangan, sincope, aritmia dan hipoksia

· Gastrintestinal : Mual, muntah, cramp perut, diare, disfagia, inkontinensia urin

· SSP : Parestesia, konvulsi dan kom Sendi Arthralgia

· Haematologi : Trombositopenia, DIC

Diagnosis
Anamnesis

Mendapatkan zat penyebab anafilaksis (injeksi, minum obat, disengat hewan, makan sesuatu atau setelah test kulit ) Timbul biduran mendadak, gatal dikulit, suara parau sesak ,sekarnafas, lemas, pusing, mual, muntah sakit perut setelah terpapar sesuatu.

· Fisik diagnostik

o Keadaan umum : Baik sampai buruk

o Kesadaran : Composmentis sampai Koma

o Tensi : Hipotensi, Nadi:Tachycardi,

o Nafas : Kepala dan leher : cyanosis, dispneu, conjunctivitis, lacrimasi, edema periorbita, perioral, rhinitis

o Thorax : Aritmia sampai arrest

o Pulmo : Bronkospasme, stridor, rhonki dan wheezing,

o Abdomen : Nyeri tekan, BU meningkat

o Ekstremitas : Urticaria, Edema ekstremitas

· Pemeriksaan Tambahan

o Hematologi : Hitung sel meningkat Hemokonsentrasi, trombositopenia eosinophilia naik/ normal / turun.

o X foto : Hiperinflasi dengan atau tanpa atelektasis karena mukus plug,

o EKG : Gangguan konduksi, atrial dan ventrikular disritmia, Kimia meningkat, sereum triptaase meningkat

Diagnosis banding:

- Syok bentuk lain - Keracunan obat akut

- Asma akut - Urticaria

- Edema paru dan emboli paru - Reaksi vaso-vagal

- Aritmia jantung - Kejang

Penatalaksanaan dan Management syok anafilaktik

- Hentikan obat/identifikasi obat :yang diduga menyebabkan reaksi anafilaksis

- Torniquet :pasang torniquet di bagian proksimal daerah masuknya obat atau sengatan hewan
longgarkan 1-2 menitn tiap 10 menit.

- Posisi :tidurkan dengan posisi Trandelenberg, kaki lebih tinggi dari kepala (posisi shock)
dengan alas keras.

- Bebaskan airway :bila obstruksi intubasi-cricotyrotomi-tracheostomi

- Berikan oksigen :melalui hidung atau mulut 5-10 liter /menit bila tidak bia persiapkandari
mulut kemulut

- Pasang cathether :intra vena (infus) dengan cairan elektrolit seimbang atau Nacl fisiologis,
0,5-1liter dalam 30 menit (dosis dewasa) monitoring dengan Tensi dan produksi urine

- Pertahankan tekanan darah sistole >100mmHg diberikan 2-3L/m2 luas tubuh /24 jam
Bila 100 mmHg 500 cc/ 1 Jam

- Bila perlu pasang CVP

Medikamentosa I.

Adrenalin 1:1000, 0,3 –0,5 ml SC/IM lengan atas , paha, sekitar lesi pada venom, Dapat diulang 2-3 x dengan selang waktu 15-30 menit, Pemberian IV pada stadium terminal /pemberian dengan dosis1 ml gagal , 1:1000 dilarutkan dalam 9 ml garam faali diberikan 1-2 ml selama 5-20 menit (anak 0,1 cc/kg BB)

Medikamentosa II.

Diphenhidramin IV pelan (+ 20 detik ) ,IM atau PO (1-2 mg/kg BB) sampai 50 mg dosis tunggal, PO dapat dilanjutkan tiap 6 jam selama 48 jam, bila tetap sesak + hipotensi segera rujuk, (anak :1-2 mg /kgBB/ IV) maximal 200mg IV

Medikamentosa III.

Aminophilin, bila ada spasme bronchus beri 4-6 mg/ kg BB dilarutkan dalam 10 ml garam faali atau D5, IV selama 20 menit dilanjutkan 0,2 –1,2 mg/kg/jam IV. Corticosteroid 5-20 mg/kg BB dilanjutkan 2-5 mg/kg selama 4-6 jam, pemberian selama 72 jam .Hidrocortison IV, beri cimetidin 300mg setelah 3-5 menit Monitoring

Observasi ketat selama 24 jam, 6jam berturut-turut tiap 2 jam sampai keadaan fungsi membaik
- Klinis : keadaan umum, kesadaran, vital sign, produksi urine dan keluhan

- Darah : Gas darah

- EKG Komplikasi (Penyulit) Kematian karena edema laring , gagal nafas, syok dan cardiac
arrest. Kerusakan otak permanen karena syok dan gangguan cardiovaskuler. Urtikaria dan
angoioedema menetap sampai beberapa bulan, Myocard infark, aborsi dan gagal ginjal juga
pernah dilaporkan.

Prevensi (Pencegahan)

- Mencegah reaksi ulang

- Anamnesa penyakit alergi px sebelum terapi diberikan (obat,makanan,atopik)

- Lakukan skin test bila perlu

- Encerkan obat bila pemberian dengan SC/ID/IM/IV dan observasi selama pemberian

- Catat obat px pada status yang menyebabkan alergi

- Hindari obat-obat yang sering menyebabkan syok anafilaktik.

- Desensitisasi alergen spesifik

- Edukasi px supaya menghindari makanan atau obat yang menyebabkan alergi

- Bersiaga selalu bila melakukan injeksi dengan emergency kit

Prognosis Bila penanganan cepat, klinis masih ringan dapat membaik dan tertolong

Algoritme Management Penderita Syok Anafilaktik Ringan:

- Baringkan dalam posisi syok, Alas keras

- Bebaskan jalan nafas

- Tentukan penyebab dan lokasi masuknya

- Jika masuk lewat ekstremitas, pasang tourniquet

- Injeksi Adrenalin 1:1000 – 0,25 cc (0,25mg) SC Sedang

- Monitor pernafasan dan hemodinamik

- Suplemen Oksigen

- Injeksi Adrenalin 1:1000- 0,25cc(0,25mg) IM(Sedang) atau 1:10.000 – 2,5-5cc (0,25-0,5mg) IV(Berat), Berikan sublingual atau trans trakheal bila vena kolaps

- Aminofilin 5-6mg/kgBB IV(bolus), diikuti 0,4-0,9mg/kgBB/menit perdrip (untuk bronkospasme persistent)

- Infus cairan (pedoman hematokrit dan produksi urine) Berat

- Monitor pernafasan dan hemodinamika

- Cairan, Obat Inotropik positif, Obat vasoaktif tergantung hemodinamik

- Bila perlu dan memungkin- rujuk untuk mendapat perawatan intensif RJPO § Basic dan Advanced Life Support (RJPO) ———–Arrest Nafas dan Jantung.

DaftarPustaka
- Rab, Prof.Dr. H tabrani. Pengatasan shock, EGC Jakarta 2000, 153-161

- Panduan Gawat Darurat, Jilid I, FKUI, Penerbit FKUI Jakarta 2000, 17-18

- Sunatrio, S, Penanggulangan Reaksi Syok Anafilaksis dalam Anestesiologi, Bag. Anestesiologi dan terapi intensif FKUI Jakarta 1990, 77-85

- Purwadianto, A, Sampurna, B, Kedaruratan Medik, Bina Rupa Aksara, Jakarta 2000, 56-57